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【１：商品を知った、購入したきっかけをご選択ください（１つ選択）】
-選択-＊検索エンジン（Google、Yahooなど）で検索＊SNS広告（Instagram、Facebookなど）から＊動画広告（YouTube、TikTokなど）から＊友人、家族の紹介で＊公式サイトを見て＊その他（自由入力）

【２：広告のどこに惹かれましたか？（複数選択可）】
ご購入された商品をご選択ください。
＊ノ・アルフレシャンプー＊リンクルクリーム マベル・ベベ＊導入美容液 クレア・ベベ

【３：髪やお肌、健康のことで、気になっていることを教えてください。】

【3-1:お肌に関するお悩み（複数回答可）】
＊シミやそばかす＊毛穴、黒ずみ（開きや角栓づまりなど）＊たるみ、シワ（フェイスラインや目や口元、ほうれい線）＊乾燥（かさつきや粉ふきなど）＊ハリ、ツヤの無さ（弾力や透明感の低下など）＊その他（自由入力）

【3-2:髪に関するお悩み（複数回答可）】
＊白髪（白髪の増加、カラーの持ちなど）＊髪のくせやうねり（まとまりにくさなど）＊パサつきや乾燥（ツヤ不足やからまりなど）＊薄毛や抜け毛（分け目や抜け毛の増加など）＊ボリュームの無さ（ハリ不足など）＊その他（自由入力）

【3-3:健康に関するお悩み（複数回答可）】
＊疲れやすい（体力の低下やだるさなど）＊眠りの質（寝つきの悪さや浅い眠りなど）＊目の疲れや衰え（視力低下や眼精疲労など）＊体重、体型（増加や痩せにくさなど）＊更年期、ホルモンバランスの乱れ＊その他（自由入力）

【４：ご希望のプレゼントを１点お選びください】
＊マベルベベ（５包）＊シェリーベベ（１個）＊クレアファンデーション（１本）＊1,000円割引クーポン（次回自動割引）

・商品をご選択の場合、次回定期便と一緒にお届けいたします。
・割引クーポンをご選択頂いた場合、自動的に次回定期便に適用となります。
※ただし、申請のタイミングによっては、次々回定期便への適用となる場合があります。
※このフォームから定期便の変更などのお申し出は一切お受付しておりません。

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